Polisnummer(s):Sub.nummer (indien van toepassing):Schadenummer (indien bekend):Object waarmee of waardoor de schade werd toegebracht:Heeft het object een kenteken?: JaNee Kenteken:Schadedatum (mm/dd/jjjj)*(Klik op het veld voor kalender) Waar vond de schade plaats?:Geef een omschrijving van de schade, hoe de schade is ontstaan en welke werkzaamheden u heeft uitgevoerd: Was er sprake van verhuur?: JaNee Bedrijfsnaam huurder:Straat + huisnummer:Postcode:Telefoon:Waaruit bestaat de schade aan het object?: Globale indicatie schadebedrag*:kies bedragtot 500500 - 10001000 - 15001500 - 20002000 - 25003000 - 40002500 - 30004000 - 5000Hoger dan 5000 Bent u aansprakelijk gesteld?: JaNee Beschikt u over een volledig ingevuld schade- /aanrijdingsformulier?*: JaNeeIn overleg met adviseur, dient deze melding als schadeformulier Upload hier het schadeformulier (voor- en achterzijde): Is er aangifte gedaan bij de Politie of een andere instantie?: JaNeeGa ik nog doen Upload hier het Proces Verbaal / Rapport: Bedrijfsnaam:Naam*:Straat + huisnummer*:Postcode*:Woonplaats*:(IBAN)Rekeningnummer*: Vul hier het rekeningnummer in, waarop de eventuele uitkering kan worden overgemaakt. Telefoon*:E-mailadres*:Contactgegevens benadeelde: Zo compleet mogelijk met naam, adres, woonplaats, telefoon en e-mail Zijn er foto’s van de schade, voeg deze dan als een bijlage toe: Hierbij verklaar ik: voorstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;*: Akkoord Schademelding versturen
